Le 31 janvier 2007
"MISE EN PLACE DE L’ORDONNANCE 2005-406 du 2 Mai 2005(*)"
Objet : Rapport Pôles d’Activité
Mesdames, messieurs,
Le rapport sur lequel nous sommes appelés à délibérer porte sur la mise en œuvre des Pôles d’Activité. S’il s’agissait, comme cela est présenté par l’ARH ou le ministre de la santé d’une simple mesure de réorganisation, pourquoi pas ?
Réorganiser les services pour mettre en concordance les secteurs d’activités médicales de même type, mutualiser les moyens, les compétences et savoir-faire pour plus d’efficacité dans la prise en charge des patients, plus de qualité et d’efficience thérapeutique, vraiment pourquoi pas ?
Mais qu’en est-il réellement ?
Plus de proximité pour de meilleures décisions comme le prétend M.Dutreil Directeur de l’ARH ?Non, en fait nous sommes pleinement dans la mise en œuvre d’Hôpital 2007, le plan de stratégie de la réforme hospitalière et de la nouvelle gouvernance.
Les premiers bilans de cette réforme sont loin d’être convaincants en matière d’efficacité dans la réponse sanitaire que notre pays apporte à ses citoyens et d’efficacité économique pour les régimes de protection sociale, objectif affiché de cette réforme en particulier le T2A (Tarification à l’acte).
A ce propos il est intéressant de prendre connaissance d’un rapport rédigé par l’IGAS et de l’IGF (Inspection Générale des Finances) qui souligne le caractère inflationniste de ce système.
En fait, ce type de gestion des soins déjà expérimenté aux USA et d’autres pays européens a produit partout les mêmes effets.
Celle de la concurrence et de la rentabilité.
La rentabilité pour les cliniques et hôpitaux privés et le poids des investissements lourds pour les hôpitaux publics.
Cela a comme conséquence une logique de concurrence entre hôpitaux et services privilégiant les pathologies "prestigieuses" qui sont également les plus coûteuses.
Elles nécessitent en effet des investissements lourds et permanents dans des équipements de pointe sans cesse en évolution technique, assumés par la solidarité nationale qui en assure les financements par la fiscalité et les cotisations sociales, tandis que les pathologies dites de "proximité" et pour lesquelles il n’est nul besoin d’investissement lourd, donc plus rentables, sont orientées vers le secteur privé.
A cela, il faut ajouter la libéralisation du marché de la santé qui induit une inflation des prix des nouvelles molécules et des dispositifs médicaux d’implantation ; et voila la sécurité sociale plombée.
Face à ce constat, loin de faire marche arrière, le ministre a annoncé qu’il continuera dans la mise en œuvre de la T2A et des différents aspects de la réforme dont la Nouvelle Gouvernance et les Pôles d’activité sont parties intégrantes.
Loin d’être le moyen de rapprocher les lieux de soins des lieux de décision pour améliorer la prise en charge du patient, comme s’acharne à le défendre M. Dutreil, Directeur de l’ARH, ce système vise à transformer les praticiens hospitaliers en gestionnaires comptables du Pôle d’activité au sein duquel ils exercent.
Si, de toute évidence, toute dépense publique doit être contrôlée et sa pertinence évaluée, il ne doit pas y avoir de confusion entre la fonction et les missions des praticiens hospitaliers et celles des gestionnaires d’établissements.
Ne pas admettre ce principe, c’est aller à terme dans le sens d’une remise en cause de l’acte de soin car celui-ci sera conditionné par des notions comptables qui ne doivent pas relever du champ des praticiens et des personnels soignants car non compatibles, à mon sens, avec l’éthique médicale.
Dans une telle situation la charge d’assumer une régression des moyens accordés à l’hôpital serait assurée et supportée par les acteurs directs de la dispense de soins et non par ceux qui font, au niveau national, le choix d’un accès aux soins contingentés par des critères de rentabilité.
A ce propos, les textes parlent d’eux-mêmes :
"Les établissements de santé mettent en place des procédures d’actualisation interne avec leurs Pôles d’activité. Le contrat négocié avec le directeur et le président de la CME d’une part et chaque responsable de Pôle d’activité d’autre part, définit les objectifs d’activité, de qualité et financiers, les moyens et les indicateurs de suivi des pôles d’activité, les modalités de leur intéressement aux résultats de la gestion, ainsi que les conséquences en cas d’inexécution du contrat."
Dans un vocabulaire purement commercial, le contrat d’objectif au sein des hôpitaux est assorti, comme il se doit, de sanctions ou de primes selon les résultats, sensées doper la motivation des personnels.
Alors peut venir l’idée que pour la psychiatrie, cela ne sera pas pareil, le secteur est particulier et ne nécessite pas à contrario de la médecine et chirurgie d’investissement lourd.
La dégradation de la situation en psychiatrie depuis plusieurs années devrait être une alerte suffisante pour considérer que nous ne sommes pas là dans le domaine des priorités sanitaires du gouvernement actuel comme de ceux qui l’ont précédé.
Quel est le constat et à partir de quoi le faire et évaluer les politiques ?
Je m’appuierai en cela sur l’alerte lancée par les signataires de l’appel national intitulé " Non à la destruction de la psychiatrie publique de secteur".
Le point doit être fait à partir de l’évolution de la psychiatrie française qui au lendemain de la libération a conduit à considérer la dimension psychodynamique du sujet.
Cette conception a déterminé l’objectif visant à mettre fin à l’enfermement des malades mentaux et leur relégation en dehors de la société.
En rétablissant un lien social c’était redonner un statut de citoyens aux fous.
C’est en articulant étroitement soins de prévention, de cure et de post-cure des maladies mentales, en créant les conditions d’un droit de cité au développement de ces pratiques et à ceux qui en font usage, en recentrant fermement ces activités sur l’accompagnement et le traitement de la souffrance singulière du sujet et non sur le contrôle social, que la psychiatrie moderne a commencé à porter une réponse sociétale à la maladie mentale.
C’est cette conception qui porte la validité des secteurs et c’est cette originalité française qui est frappée de plein fouet par les politiques de réduction de moyens dans une logique de coût/santé.
L’exemple, entre autre, de la suppression du diplôme d’infirmier de secteur psychiatrique au profit du DEA annonce une vision fondée sur le signe/traitement/guérison centrée sur le faire et les protocoles du soin physique.
Or, dans le domaine de la psychiatrie le protocole ne peut être qu’individuel et fondé sur la notion de temps, d’analyse du sujet à replacer dans son histoire, son environnement, familial, social et économique.
Nous ne sommes pas dans le domaine de la priorité au médicamenteux ou à l’intervention chirurgicale dont les résultats se mesurent et s’évaluent dans une échelle de temps qui n’est pas celle du traitement de la maladie mentale.
Alors, si je suis revenu sur les fondamentaux de la psychiatrie, c’est pour faire mesurer que dans une logique de rentabilité, de gestion comptable, de concurrence, ce domaine sera un de ceux avec la gériatrie qui aura le plus à pâtir de cette conception de la santé priorisant la réduction des coûts.
Nous ne devons nous faire aucune illusion, la société qui tend à se développer n’a que faire des plus fragiles, des plus pauvres, si ce n’est les cacher et les exclure davantage.
Les pôles d’activité sont la forme organisationnelle qui porte cette logique que je combats, je voterai contre ce rapport.
Joël Dutto
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